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（杨教授或）
中医理论与实践
逍遥散临床体会
逍遥散始载于宋朝《太平惠民和剂局方》，系由张仲景《伤寒论》之四逆散加减化裁而成。
本方的适应证范围很广，内、外、妇、儿各科的许多疾病，都可根据病情运用此方加减进行治疗，尤且是在妇科疾病中用得更广泛，为治疗各种妇科疾病的常用代表方剂之一。
1、原方组成
逍遥散由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草组成。
方中除甘草一味用量为五钱在外，其余诸味用量均为一两，共为粗末，每服二钱，水一盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。
近代多数改为水煎剂或丸剂使用。
作水煎剂时，笔者常用药量如下：柴胡5克，当归9克，白芍9克，白术9克，茯苓9克，薄荷2克，甘草3克，生姜3片。
2、适应证范围
关于本方的适应证，历代名医述很多。
《太平惠民和剂局方》指出：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪烦赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肢体羸瘦，渐成骨蒸”。
明·赵献可《医贯·郁病论》说：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也。……凡外感者，俱作郁看，以逍遥散加减出入，无不获效”。
徐灵胎《医略六书·女科指要》说本方“治肝脾血虚，临经腹痛，脉弦虚者。……治血虚潮热，月事不调，脉弦虚者。”
综上所述，凡证见两胁胀痛，胸闷不舒，嗳气吞酸，营卫不和，寒热往来，头目晕眩，口燥咽干，神倦纳差，妇女月经不调，经行少小腹胀痛，乳房作胀，平时带下量多，色白黄赤稀等，都可应用本方加减治疗。
3、方义简释
对本方的配方用意，《医宗金鉴·删补名医方论》曾有很精要的解释：
“肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。
盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁，阴血少，则肝不滋而枯。
方用白术、茯苓者，助土德以升木也；当归、芍药者，益荣血以养肝也；薄荷解热，甘草和中；独柴胡一味，一以为厥阴之报使，一以升发诸阳。
经云：木郁则达之。遂其曲直之性，故名曰逍遥。”
根据肝属风木，性喜条达，为藏血之脏，体阴而用阳的理论，笔者认为，柴胡是全方的主药，有疏肝解郁，开枢清热之功，配薄荷之辛凉，则其疏解之力更佳；当归、白芍养血敛阴以柔肝；茯苓、白术、甘草健脾和中，煨姜与归、芍配用，能调和气血。
本方有补有疏，以补为主，凡属脾气虚弱，血虚肝郁的病变，均可辨证应用。
4、在妇科临床中的应用
一、月经不调
经者血也，治经必治血，活血先治气，气血与脏腑息息相关，肝藏血而主疏泄，为冲脉之所系，肝气是否条达，直接影响月经的来潮。
第一、经行先期
肝郁化火，热扰血室，证见经行超前量多，色深红或暗，质稠秽，伴有口苦咽干，心烦易怒，胸闷乳胀，苔黄舌红，脉弦数者，宜本方去生姜加丹皮、栀子、益母草、藕节、白茅根之类，以疏肝解郁，凉血调经。
第二、经行后期
肝气郁结，疏泄失常，证见经行错后，量多或少，色紫红挟血块，伴有胸胁、乳房、少腹胀甚于痛，心烦失眠，脉细涩，苔薄白，舌质边尖紫暗者，宜本方加合欢花、佛手花、香附、益母草、泽兰之类，以疏肝解郁，消滞化瘀。
经行量少，色淡质稀挟血块，脉细弱，舌质淡紫者，此为虚中挟实之证，宜加入首乌、熟地、益母草、黄芪之类。
第三、经行胀痛
肝经经脉循于两胁及少腹，下络阴器，乳头属肝，乳房为阳明胃经所属。
凡因肝气郁滞，气机不利，证见经前或经中乳房胀痛，甚至痛不能触，少腹胀痛连及胸胁，烦躁易怒，经行前后不定，量多少不一，色暗红甚或挟块者，本方加素馨花、佛手花、香附、益母草治之。
舌红脉数者，为肝郁化火，宜去生姜之温，加丹皮、栀子、川楝子之类，以凉血止痛。
少、小腹疼痛剧烈，唇面发青，肢冷汗出，脉沉紧，苔薄白，舌暗淡者，为寒凝气滞，肝气受遏，宜加肉桂、艾叶、小茴香、台乌药之类，以加强其温经止痛之功。
二、带下量多
带下以湿为主，治之多责于脾肾二脏。但肝与脾，在生理上有“相克”关系，在病理上有“相乘”、“相侮”之变，而肝之与肾，又是“乙癸”同源关系，故治带亦与肝有关。
凡月经不调，经行胸胁不舒，乳房、少腹胀痛，平时带下量多，色白或青，质稀或稠，脉弦细，苔白滑，舌质正常或淡嫩带紫者，可用本方加青皮、炒苡仁、扁豆花、黄饭花、马鞭草之类治之。
三、胎动不安
妇人在怀孕期间，肝血注入胞宫以养胎元，常导致肝气有余，而失其条达之性。
如妊娠数月，证见少小腹胀痛或腰腹胀坠，胸胁痞闷，心烦易怒，嗳气纳差，脉弦滑，苔厚腻而舌暗红者，即为此患，治宜本方加鲜苏叶、佛手花、砂仁壳之类，疏肝扶脾，顺气安胎。
四、新产寒热
新产之后，气血骤虚，营卫不和，邪易乘虚而入，证见发热恶寒，鼻塞头痛，肢节烦疼，脉虚浮，苔薄白，舌淡者，治当扶正祛邪，可用本方加鲜苏叶、生葱白、荆芥等药。
五、乳癖
乳头属肝，乳房为阳明胃经所属，七情偏激伤肝，肝病及脾，形成肝脾郁怒，气滞血瘀，积累而成小块于乳房内，初起不疼或胀疼，经将行或经行之时胀疼剧烈，甚至手不能触，经后虽然胀痛有所减轻，但块核依然，触之疼痛加重，此为乳癖。
治疗既要软坚消块，又要照顾气血，可用本方加瓜蒌仁、生牡蛎、玄参、浙贝、王不留行、夏枯草之类治之。
5、体会
郁证包括气、血、痰、火、食、湿等六郁，均与肝脏有直接关系。
因肝主疏泄而性喜条达，气机舒畅或抑结不利，直接与肝有关，故有“治郁不离肝”之说，确属经验之谈。
妇人以血为本，气常有余而血常不足，肝藏血而为冲脉之所系。妇人的病变，尤其是中年妇女月经的疾患，多责之于肝，直接和肝的条达有关，故本方为常用的代表方剂。
本方虽为疏肝扶脾，养血和营，养中有疏之方，但妇女的病变，多属阴血不足，故常加首乌、熟地、麦冬、沙参之类，以加强柔养之功。即使疏肝理气之品，亦多用辛平香淡如合欢花、素馨花之类，防止过燥伤阴。
柴胡为本方主药，但其性偏于升发，清代叶天士曾有柴胡劫阴之说。故临床上有寒热往来，胸胁苦满，口苦咽干等证者，每剂可用柴胡9~15克，其余用作调肝疏气者，笔者认为用3~5克即可，这样既能疏解，又不伤阴。
注：本文发表于《班秀文妇科医论医案选》，年1月，中国医药科技出版社出版。
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