水饮既是人体水液代谢异常所形成的病理产物，亦是导致头痛的病因。本文论述水饮头痛的成因及治疗，从“温脾肾而化水饮”“开太阳以祛水饮”“温肝经而降水饮”“祛瘀血以逐水饮”四个方面分析论治水饮头痛。
水饮是指体内水液输布、运化失常所形成的病理产物。水，又称“水气”，是一类停聚或弥漫体内具有“流动”属性的物质。饮，也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。水饮，性善动不居，“遍体俱注无定在”，全身上下，脏腑内外，无处不到，所以为病复杂多变。头为“诸阳之会”“清阳之腑”，为髓海之所在，居于人体最高位，五藏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。若水饮之邪上犯清空，阻遏清阳，或饮停经络，壅遏经气，势必导致头痛的发生。兹浅析从水饮论治头痛，冀助于临床诊治。
1古典医籍对水饮头痛的认识
《黄帝内经》早有“饮”“积饮”之说。如《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢，并指出水饮运化与脾肺二脏的关系。《素问·气交变大论》说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，甚则饮发，中满食减。”《素问·至真要大论》云：“太阴之胜，饮发于中。太阴之复，饮发于中，唾吐清液。”《素问·六元正纪大论》曰：“少阴司天，四之气，民病饮发……土郁之发，为饮发注下”等，指出了停饮之为病，由于脾肾功能失调，湿邪淫溢而致。同时，《素问·至真要大论》指出：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，认为寒邪也是生成水饮的病因。由此可见，《黄帝内经》认为水饮之邪的生成与肺脾肾三脏及寒邪关系密切。汉·张仲景《金匮要略》分诸饮为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，并立专篇论述，描述了水饮停于心、肺、脾、肝、肾五脏的病证，提出“当以温药和之”的治疗原则，为后世医家治疗水饮致病广泛遵循。南宋·陈言《三因极一病证方论·头痛证治》阐述水饮之邪是头痛之因。《证治准绳·头痛》曰：“因痰饮而痛者，亦头昏重而痛，愦愦欲吐”，进一步描述出痰饮所致头痛的症状。《症因脉治·头痛论》记载有痰饮头痛的症、因、脉、治，“或积痰留饮……而成内伤头痛”，描述此类头痛脉多滑大，并给出治疗方药，具有重要临床指导意义。北宋·庞安常认为治疗“水饮”当顺气，“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。明·张景岳指出，水饮无非是人身水谷所化，若化得其正，则水谷化生精微而荣养形体；若化失其正，则气血津液即成水饮。认为水饮为病之标，脾胃运化失常为病之本，“水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃”，治饮当以脾胃为本。叶天士总结前人治疗水饮病的经验，重视脾肾，提出“外饮治脾，内饮治肾”的大法。
2水饮的成因
2.1寒湿外袭
由于气候湿冷，外感六淫，或久居湿地，寒湿之邪侵袭肌表，卫阳受困，伤及肺脏，肺不能散布水津，脾无以运化水湿，水液停滞，生成水饮，如《三因极一病证方论》云：“人之有痰饮病者……外有六淫侵冒，玄府不通，当汗不泄，蓄而为饮，为外所因”。
2.2饮食不节
若暴饮过食，进食生冷，或天热饮冷过度，或嗜好饮酒，损伤中焦，脾胃失健，湿从内生，水液停积为饮，如《杂病源流犀烛·痰饮源流》曰：“又有饮食胃寒，或饮茶过多，致成五饮”。
2.3体质虚弱
《金匮要略》曰：“病人饮水多，必暴喘满。”此“病人”即是指患者素体虚弱，脾肾阳虚，运化无力，加之肺失通条水道，水谷入胃，不化精微，水液失于输化，则停水积饮。
3水饮致头痛的病因病机
3.1水停中焦，清阳受阻
头居人身之高巅，内涵脑髓，为人神之所居，清窍之所在。如果水饮停滞中焦，聚于胸廓，阳气不展，清阳不升，清窍失养，轻则头眩，剧者头痛。《诸病源候论·痰饮诸病》指出：“痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛”。
3.2饮伏经络，经气阻遏
手足三阳经均上行于头，其中足太阳经行于头后连项，足阳明经行于额前，足少阳经行于头之侧，足厥阴肝经“上出额，与督脉会于巅”，督脉“上至风府，入属于脑，上巅，循额”。若水饮内伏经络，经气不行，气血痞塞，不能上行濡养脑窍，不荣则痛，或水饮积聚，血脉壅塞，脑络不通，经气不利，不通则痛。如《证治准绳·头痛》曰：“脏腑经脉之气逆上，乱于头之清道，致其不得运行，壅遏精髓而痛者也”。
3.3肝寒饮逆，浊阴上犯
《伤寒论》第条曰：“头痛，干呕，吐涎沫，吴茱萸汤主之”，寒滞厥阴肝脉，水饮不化，阴浊之气循经上扰，逆冲巅顶，故见头痛。《医宗必读》曰：“肝经停饮一证，发则眉棱骨痛，眠不可开，昼静夜剧”。上述均指出肝经停饮，冲犯巅顶，发为头痛。
3.4水瘀互结，停滞脑络
张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出“血不利则为水”的论点，《血证论》有“血积既久，亦能化为痰水”的观点，指出瘀血化水可致病水，唐容川道：“水病则累血”，水饮之邪为痰湿之物，若水邪不去，阻遏气机，气机不畅，气滞又会导致血液运行不畅而致血瘀。进一步指出水不利则为血，“血病不离乎水，水病不离乎血”，可见水瘀可以相互影响。若水瘀互结，缠绵日久不愈，“久病入络”，阻滞脑络，从而导致头痛。
4水饮致头痛的治疗
4.1温脾肾而化水饮
水饮的形成，是由于人体阳气不足，气化不利，水液停聚而致，肾为先天之本，脾胃为后天之本，人身阳气，以脾肾为根本。饮为阴邪，具有遇寒则聚，遇阳则行，得温则化的特性。“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”（《素问·至真要大论》）水饮本质属寒，“寒者热之”，理当温化。饮邪最易伤人阳气，阳被伤则寒饮难以运行，反之，阳气不虚，温运正常则饮亦自除。《金匮要略》关于治疗水饮有这样的描述：“若短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”《金匮要略心典》解释道：“苓、桂、术、甘，益土气以行水。肾气丸，养阳气以化阴。”认为脾阳虚水停用苓桂术甘汤温脾阳化水饮，肾阳不足，水饮内停，予肾气丸温肾利水。
需要指出的是，人体水液的代谢离不开肺脏宣发肃降、通调水道的作用，“肺主行水”，“肺为水之上源”，所以在治疗水饮头痛时，尤要注意畅达肺气，麻黄宣肺，杏仁降气，二者配伍，能有效地宣降肺气以行水，故张仲景《金匮要略》中治疗水饮诸方如越婢汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、杏子汤，多用麻黄和杏仁配伍。
4.2开太阳以祛水饮
太阴、太阳主开，阳明、厥阴主合。太阳主开，司气化而具开阳气、运行水液等作用。太阳失开，则气化失司，阳气外达太过或不及都将影响水液的运行，最终影响水液运行输布而导致水饮聚变而生。如果太阳开达不及，水饮内生，则需用温阳补火的方法来帮助开太阳以去水饮。清·叶天士《临证指南医案》多用小青龙汤开太阳，使上泛之饮下趋，浊阴之邪自不逆冲。方中麻黄、桂枝开太阳经气，细辛温通经络，半夏、干姜辛开，通阳而去浊，芍药、五味子酸收，防止开达太过。其医案中记载一患者头中冷痛，治以开太阳、祛水饮之法，以桂枝、姜汁开太阳，半夏、茯苓降浊阴，干薤白、瓜蒌皮通胸中之阳。太阳经气开达，阳气流行，则水饮得化。
4.3温肝经而降水饮
肝主疏泄，调畅气机，气能行水，气行则水行，通畅水道，促进津液的正常输布。若寒滞肝脉，肝脏失于疏泄，气机不畅，影响津液的输布，导致水液停滞，饮邪内停。另外，肝脏功能失调，肝病传脾，导致脾运不及，水饮内生，浊饮上蒙清窍为患而发作头痛。此类头痛宜温肝经、降饮逆，用吴茱萸汤，方中君药吴茱萸味辛苦温，入肝胃经，温中下气止痛；臣以生姜，味辛性温，入肺胃脾经，用于散寒、止呕、去饮，发散浊邪；佐以人参，味甘微苦，性温，入脾肺经，大补元气，温暖中焦，以助吴茱萸温阳化浊之力；大枣味甘性温，入脾胃经，作为使药，功在调和诸药，补脾和胃。诸药共用，温肝暖胃，建中化饮，肝温饮降而头痛止。肖诗鹰等对吴茱萸汤精制成增效减毒的复方吴茱萸精制胶囊进行实验研究，发现有较好治疗偏头痛的作用。
4.4祛瘀血以逐水饮
津液是血液化生的组成部分，“津血同源”，而水和津液又属同一物质。血液循行于脉中，水和津液布散于脉外，二者相互影响。如血行不畅，血中津液外渗，留于组织间，成为病理之水；脉外水液过多，组织水肿，又可压迫脉管，致使血行受阻，甚则淤滞成瘀。脑为元神之府，清灵之窍，贵在通利，瘀血水浊互结于脑内，阻塞脑络，致邪害空窍，脑络不通，不通则痛。而对于水瘀互结之头痛，须血水并治，活血以利水，如唐容川在《血证论》中所云：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”。以通窍活血汤治疗，“治头面四肢、周身血管血瘀之症”。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，川芎、赤芍活血祛瘀，麝香开窍醒脑、活血通经，老葱、黄酒引药上达脑窍，共奏活血通窍之功。可酌加泽泻、泽兰活血利水，益母草、白茅根祛瘀利水，水瘀并治。董冰观察加味通窍活血汤治疗瘀血型头痛患者40例，总有效率92.5%，明显高于对照组。王流云等观察化瘀利水中药对于治疗慢性交通性脑积水效果明显，有通经络、消水瘀的作用，证明了祛瘀血以逐水饮的可行性。韩玉晶等观察通窍活血汤治疗偏头痛65例，治疗组总有效率为90.77%，对照组
49.23%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。
若其人素体真气虚弱，或病久羸弱，或攻伐太过致虚，在治疗水饮的同时，宜酌加益气之品，如张锡纯在《医学衷中参西录·治痰饮方》中理饮汤条下指出：“饮虽开通，而气分若不足者，酌加生黄芪数钱”。生黄芪味甘性温归脾肺经，具有益气健脾、利水消肿的功效，既可益气，亦能利水，一药而两擅长，故可用于水饮头痛而兼见气虚者。亦可宗李东垣之法，合用四君子汤。若素体阳盛，水饮日久，郁而化热；或患者平素嗜酒，饮与热聚；或持续服用温燥之药，饮从热化而伤阴，导致阴虚，佐以生地黄、沙参、天冬、石斛等养阴而不滋腻之品，使养阴而不助水饮生成。
综上所述，水饮既是人体水液代谢异常所形成的病理产物，亦是导致头痛的病因，对于水饮头痛者，应当辨明病因，谨守病机，施以准确治法，或温脾益肾，或开达太阳，或温肝降逆，或活血利水，兼夹气虚者益气、阴虚者养阴，立法遣药，从而达到更好的疗效。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第1期，完整原文见链接。
责任编辑：成建军
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