编辑者：陈浩彬
前言
血小板减少性紫癜是指是一种以血小板减少为特征的出血性疾病，其主要临床表现为皮肤及脏器的出血性倾向以及血小板显著减少。其疾病分型可分为特发性血小板减少性紫癜、继发性血小板减少性紫癜和血栓性血小板减少性紫癜。临床上常以免疫抑制为主要治疗原则。林才志教授行医多年，对于治疗该病颇有经验，屡获良效。现将其临床经验总结如下：
病因病机
林才志教授认为，血小板减少性紫癜在中医学中当属“血证”“紫斑”等范畴，该病主要由外感六淫、七情内伤、饮食失宜、劳逸失调等所引起。
所谓六淫，是指风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的总称。当气候变化异常，六气发生太过或者不及、或非其时而有其气（如春天当温而反寒，冬季当凉反热）以及气候变化过于急骤时，机体不能与之相适应的时候，便会诱发导致本病的发生。外感六淫，血络受损，血溢脉外，故发为本病。
所谓七情，是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化。七情与脏腑功能活动有着密切关系，七情分属五脏，以喜、怒、思、悲、恐为代表，称为“五志”。《素问?阴阳应象大论》中提到：“心在志为喜”、“肝在志为怒”、“脾在志为思”、“肺在志为悲”、“肾在志为恐”。七情人体对外界客观事物的不同反映，是生命活动的正常现象，不会使人发病。但是在突然、强烈或长期性的情志刺激下，超过了正常的生理活动范围，而又不能适应时，使脏腑气血功能紊乱，从而导致本病的发生。《素问?举痛论》中提到：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”而《三因极一病证方论·七气叙论》说：“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结；悲伤心离，其气散；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。虽七诊自殊，无逾于气。”因此情志异常导致脏腑气血失调，气血失和，血溢脉外，故发为血证。
饮食失宜，可有饮食过饱、饮食过饥、饮食不洁、饮食偏嗜等病因。《素问?痹论》中提到：“饮食自倍，脾胃乃伤”。可知脾主统血，饮食过饱，食积内停，损伤脾胃正气，从而导致脾不摄血。再者，《彭祖摄生养性论》中说：“五味不得偏耽，酸多伤脾，苦多伤肺，辛多伤肝，甘多伤肾，咸多伤心。”《内经》中也说：“多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝皱而唇揭；多食甘，则骨痛而发落，此五味之所伤也。”可知，饮食偏嗜皆可以引起脏腑功能失调，导致血证的发生。
劳逸失调，包括过劳以及过逸。当患者过劳时，正气耗伤过多，正气不足，脾不统血，血不循经，发为血证。因此，导致该病发生的决定因素在于机体的正气强弱。正如《内经》所言：“正气存内，邪不可干。”当患者过逸时，阳气不振，气机不畅，痰饮水湿内生，阻滞经脉，均可导致血溢脉外，发为本病。因此，除了该病急性期发作时需要卧床休息时，劳逸结合对于预防本病复发及预后也非常地重要。
分型论治，随证治之
◆1.风邪阻络
证候表现：起病较急，全身皮肤紫癜散发，色泽鲜红，大小不一，呈针尖样大小出血，或伴痒感，可有发热，咽痛，口干，口苦，舌质红，苔薄黄，脉浮数或脉弦数。
证候分析：风热之邪外感，内窜血络则皮肤紫癜散发；热为阳邪，故紫癜色泽鲜明，风盛则有痒感；舌红，苔薄黄，脉浮数为风热之象。
治法：疏风散邪止血。
方药：柴胡桂枝汤加味。方用柴胡、黄芩和解少阳，半夏、生姜和胃止呕、*参、炙甘草、大枣扶助正气，桂枝，白芍调和营卫，疏风散邪。
加减：咽痛甚，加连翘、桔梗、生石膏清热泻火；腹痛下利、肛门灼热，加葛根，清热止泻解表；皮肤瘙痒，加荆芥、防风、白蒺藜祛风止痒；出血不止，加藕节、乌贼骨、茜草炭化瘀收涩止血。
◆2.血热妄行
证候表现：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红，或伴鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血，血色鲜红或紫红。同时并见心烦、口渴、便秘，或伴腹痛，或有发热，舌红，脉数有力。
证候分析：热毒壅盛，迫血妄行，灼伤络脉，血液外渗，故见皮肤瘀点瘀斑，色泽鲜红；血随火升，上出清窍则鼻衄；胃络受损则齿衄；邪热损伤胃肠脉络则腹痛；呕血、便血；热毒下注膀胱则尿血；发热、心烦、口渴、便秘均为热毒内盛、血分郁热之象。舌红、脉数有力是血分热盛之征。
治法：清热解毒，凉血止血。
方药：温清饮加减。方用生地、当归、川芎、赤芍凉血养血活血止血；黄连、黄芩、黄柏、栀子炭清热解毒止血。
加减：便秘者，加熟大黄（合三黄泻心汤之意）泻热通便止血；腹痛甚，加白芍、炙甘草缓急止痛；出血甚，加侧柏叶、地榆炭。
◆3.气不摄血
证候表现：发病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑、瘀点颜色淡紫，常有鼻衄、齿衄，腹痛、面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌，舌淡苔薄，脉细无力。
证候分析：久病不愈，气虚不能摄血，故紫癜反复出现；气血不足，脾虚失健则面色苍黄，神疲乏力，食欲不振；出血过多，血虚心失所养，故头晕心慌。舌淡苔薄，脉细无力为气血虚弱之征。
治法：健脾养心，益气摄血。
方药：黄芪建中汤。方用黄芪补中益气，桂枝、白芍调和营卫，倍白芍合炙甘草缓急止痛，大枣、炙甘草、饴糖健脾益气，生姜温中祛邪。
加减：出血不止，加仙鹤草、阿胶、鹿角胶养血止血；神疲乏力，四肢欠温，加肾四味（枸杞、补骨脂、菟丝子、仙灵脾）等。
◆4.阴虚火旺
证候表现：紫癜时发时止，鼻衄齿衄，血色鲜红，低热盗汗，心烦少寐，大便干燥，小便黄赤，舌光红，苔少，脉细数。
证候分析：阴虚火旺，灼伤血络，故紫斑时发时伤及阳络则齿衄、鼻衄；阴虚火旺则心烦少寐，低热盗汗；阴津亏耗则大便干燥，小便黄赤。舌光红，苔少，脉细数为虚火内炽之象。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：黄连阿胶汤。方中重用味苦之黄连、黄芩泻心火，使心气下交于肾，正所谓“阳有余，以苦除之"；配伍味甘之芍药、阿胶、鸡子黄滋肾阴，使肾水上济于心，正所谓“阴不足，以甘补之”。诸药合用，心肾交合，水升火降，共奏滋阴泻火，交通心肾之功，则心烦自除，夜寐自安。
加减：低热者加银柴胡、地骨皮清虚热；出血甚，加女贞子、旱莲草养阴止血。
◆5.阳虚失血
证候表现：紫癜反复出现，瘀斑、瘀点色淡暗，四肢不温，面色苍白，舌淡苔白，脉沉细无力。
证候分析：阳虚寒甚，血脉不得温煦，血不循经，故紫癜反复出现，瘀斑、瘀点色淡暗；阳气不足，阴寒内生，故四肢不温，面色苍白；舌淡苔白，脉沉细无力均为阳气不足之象。
治法：温阳摄血止血
方用：黄土汤。方用灶心黄土温脾止血；地黄，阿胶补血止血；白术、甘草益气健脾；附子温助阳气以恢复阳气统摄之权；黄芩清肝止血，制约诸药过于温燥。
加减：失血甚，加仙鹤草、鹿角胶、艾叶温阳止血；伴血虚，加当归、白芍、川芎养血活血。
◆6.肝肾亏虚
证候表现：紫癜反复发作，瘀斑、瘀点色淡，伴月经量少，腰膝酸软，头晕，乏力，舌淡苔少，买沉弱。
证候分析：肝肾亏虚，精血不足，血脉失于濡养，脉道干涩，血行不畅，化为瘀血，血不循经，故发为血证。
治法：补益肝肾，填精补血止血
方用：大补元煎加减。药用熟地滋阴补肾填精，枸杞、山茱萸补益肝肾，人参、山药健脾益气，当归养血活血，杜仲温补肾阳，炙甘草调和诸药。
加减：失血较甚，可加阿胶、桑寄生、续断；纳差便溏，可加鸡内金、山楂、麦芽、神曲。
医案分享一
蒋某，女，47岁，因“反复四肢出现瘀斑、瘀点10年余”于-09-04来诊。
◆病史介绍：
患者反复四肢出现瘀斑、瘀点10年余，医院确诊有“血小板减少性紫癜”。予糖皮质激素、免疫抑制剂等西医治疗，病情控制欠佳，反复发作，遂来求诊于林才志教授予中医中药治疗。
◆现症见：
患者四肢出现瘀斑、瘀点，伴有贫血貌，月经量少，乏力，头晕，腰膝酸软，寐欠佳，纳可，二便调，舌尖红，苔黄干，脉沉弱。辅助检查：录-09-04血常规：血小板：52*/L。
◆诊断：
中医诊断：血证（肝肾亏虚证）
西医诊断：血小板减少性紫癜
◆辨证施治：
中医四诊合参，考虑本病当属肝肾亏虚，精血不足，内有蕴热之证。当以补益肝肾、养精补血、清解郁热为治法。方拟大补元煎加减。
◆处方：大补元煎加减：
◆组成：
生地15g炙甘草6g山茱萸15g杜仲15g
枸杞15g菟丝子30g淫羊藿15g当归15g
川芎15g赤芍15g丹参15g牛膝15g
桑寄生30g侧柏叶15g煅牡蛎30g山药15g
阿胶6g（烊化）
7剂，日一剂，水煎服。
◆复诊：
二诊：-09-25：
患者四肢瘀斑、瘀点较前减轻，乏力、头晕好转，手脚冰凉，喜热饮，寐仍欠佳，舌边尖红，边有齿痕，苔薄黄微腻，脉沉细涩。前方治疗有效，在前方基础上加入栀子豉汤（栀子10g，淡豆豉15g）清解郁热，加炮姜炭10g温中止血。
组成：
生地15g炙甘草6g山茱萸15g杜仲15g
枸杞15g菟丝子30g淫羊藿15g当归15g
川芎15g赤芍15g丹参15g牛膝15g
桑寄生30g煅牡蛎30g姜炭10g阿胶6g（烊化）
侧柏叶15g栀子10g淡豆豉15g山药15g
10剂，日一剂，水煎服。
三诊：-10-21：
患者四肢瘀斑、瘀点较前减轻，乏力、头晕、睡眠明显好转，纳差，舌暗淡、边有齿痕，苔薄黄微腻，脉沉细涩。录-10-21血常规：血小板：.4*/L。
治疗有效，继续予大补元煎加减治疗。
组成：
生地15g炙甘草6g山茱萸15g杜仲15g
枸杞15g菟丝子30g淫羊藿15g当归15g
川芎15g赤芍15g丹参15g牛膝15g
桑寄生30g侧柏叶15g山药15g血余炭15g
炒麦芽30g阿胶6g（烊化）
14剂，日一剂，水煎服。
本医案中，该患者病程日久，长期应用免疫抑制剂及糖皮质激素，损伤正气，导致肝肾亏虚，精血不足，血脉不得濡养，脉道涩少难行，血行不畅，故发为全身皮肤瘀斑、瘀点；精血不足，经血生化无缘，故月经量少；肝肾不足，精亏血少，不能濡养脑窍，故头晕、乏力；肝肾亏虚，腰府失于濡养，故腰膝酸软；久病精血不足，内生蕴热，故寐欠佳，舌尖红苔黄干；综上所述，本病当以补益肝肾、填精补血、清解郁热为主。方用大补元煎加减，生地、枸杞、山茱萸补益肝肾；生地、川芎、当归、赤芍、丹参养血活血；杜仲、菟丝子、淫羊藿、牛膝温肾阳、强腰膝；山药健脾补肾；侧柏叶凉血止血；煅牡蛎安神；桑寄生、阿胶填精止血；炙甘草调和诸药。诸药合用，全方共奏补益肝肾、填精补血，清解郁热之功。
医案分享二
邓某，男，4岁7个月，因“发现血小板减少2年余”于-10-14来诊。
◆病史介绍：
患儿2年前前检查发现血小板减少，医院确诊有“血小板减少性紫癜”。每当患儿身体碰撞其他物体，碰撞部位皮肤便会出现片状瘀斑，目前予糖皮质激素、免疫抑制剂等西医治疗，现其父母为求进一步治疗，遂来求诊于林才志教授予中药治疗。
◆现症见：
患者皮肤出现瘀斑，伴烦躁，大便硬，1次/天，纳差，小便调，舌暗淡，苔黄腻，脉细弱。
◆辅助检查：
曾在广西医科大学行血常规提示：血小板：22*/L。
◆诊断：
中医诊断：血证（肝肾亏虚证合并湿热内蕴证）
西医诊断：血小板减少性紫癜
◆辨证施治：
中医四诊合参，考虑本病当属肝肾亏虚，精血不足，湿热内蕴之证。当以补益肝肾、养精补血、清热利湿为治法。方拟大补元煎加减。
◆处方：大补元煎加减
组成：
生地8g炙甘草8g山茱萸8g杜仲8g
枸杞8g菟丝子15g淫羊藿8g当归8g
川芎8g赤芍8g丹参8g牛膝8g
桑寄生15g侧柏叶8g血余炭8g山药8g
白茅根8g炒麦芽8g黄芩8g阿胶4g（烊化）
7剂，日一剂，水煎服。
◆复诊：
二诊：-10-21：
患儿皮肤瘀斑减轻，仍烦躁，余舌脉不变。在前方基础上加入黄芩清热燥湿止血，艾叶炭温中止血，蝉蜕疏风透疹。服药期间患儿家属复查血常规3次提示：录-10-15血常规提示：血小板：34*/L；-10-16血常规提示：血小板：48*/L。-10-20血常规提示：血小板：*/L。
患者血小板指数有所改善，继续守方加减治疗。
组成：
生地8g炙甘草8g山茱萸8g杜仲8g
枸杞8g菟丝子15g淫羊藿8g当归8g
川芎8g赤芍8g丹参8g牛膝8g
桑寄生15g侧柏叶8g醋艾炭4g山药8g
白茅根8g炒麦芽8g黄芩4g阿胶4g（烊化）
蝉蜕6g
14剂，日一剂，水煎服。
本医案中，该患儿先天肾精不足，但精血同源，肾精不足导致生血无缘，脉血涩少，血行不畅，血不循经，故皮肤瘀斑，舌暗淡、脉沉细。血虚生热兼湿热内蕴，热灼伤津，大肠失于濡润，故大便硬；热扰心神，故烦躁，寐欠佳，苔黄腻；清代唐容川在《血证论》中提出“止血，消瘀，宁血，补虚”治血四法。因此，综上所述，该患儿当补益肝肾、养精补血、清热利湿。方用大补元煎加减，生地、枸杞、山茱萸补益肝肾；生地、川芎、当归、赤芍、丹参养血活血；杜仲、菟丝子、淫羊藿、牛膝温肾阳、强腰膝；山药健脾补肾；侧柏叶凉血止血；桑寄生、阿胶填精止血；白茅根凉血止血；黄芩清热燥湿止血；血余炭化瘀止血；炒麦芽消食健胃；炙甘草调和诸药。全方共奏补益肝肾、养精补血、清热利湿之功。辨证准确，方证结合，效如桴鼓。
日常注意事项
1.避免受伤，尤其是头部，防止脑出血的发生。
2.避免孩子碰伤、摔伤，平日注意防止感冒、预防感染，一旦出现感染症状如发烧等症状时立即就医，尤其是脾切除后的儿童。
3.平日注意孩子皮肤出血点数目变化，注意孩子是否出现发热等表现。
4.不要参加危险性较高的活动，比如拳击、足球、空手道、滑雪或骑马等，可以参加相对安全的活动，如游泳、走路等。
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