四、淋证（尿路感染）
淋证病位在尿道，病机涉及心、肺、肾、膀胱、小肠、三焦。古人分气淋、血淋、膏淋、石淋、湿淋五种。目前将淋证分为湿热淋、石淋、浊淋。湿热淋见于急慢性尿路感染，石淋见于尿路结石，浊淋见于尿路感染、前列腺疾病。血淋在肾脏疾病、前列腺疾病、尿路感染与尿路结石中均可见到。前列疾病与尿路结石均在相应章节记述。此处介绍尿路感染的抓主症治疗经验。
（一）病因病机要点
1.病因
（1）外感湿热
（2）情志不畅
（3）房劳过度、多产、先天禀赋不足
2.病机
（1）湿热入侵，尿道、膀胱脉络瘀阻
（2）膀胱气化失常
（二）诊断要点
1.尿频、尿急、尿痛，痛引小腹或引腰部。
2.尿频溲清，少腹胀满。
（三）辨证要点
1.湿热下注
（1）尿道灼热疼痛、尿急、口苦、舌苔黄腻。
（2）发热恶寒、尿急尿痛。
（3）小便混浊，尿急尿痛。
（4）尿检有大量白细胞、脓球或赤血球。
2.水热互结
（1）心烦失眠、尿急尿频、舌苔黄、脉滑数。
（2）烦躁失眠。小便涩痛、尿检有红细胞。
3.心火淋证
（1）舌尖生疮，尿急尿痛、脉数。
（2）舌尖独红、尿急尿痛。
4.阴虚火旺
（1）腰膝酸痛、尿后尿道酸困、脉细数。
（2）腰膝酸困、尿色淡红、舌红苔少。
5.肝郁气滞
小便涩痛，脐腹胀满或胁肋胀痛。
6.中气不足
尿频，少腹坠胀，劳累后加重。
7.膀胱气化不好
尿频溲清，无腹痛或腰痛。舌苔白。
（四）常用药物经验
1.常用药物
见表1-26。
表1-26淋证常用药物表
续表
2.用药经验
（1）淋证初期以清热利湿、导火下行、凉血止血为主。
（2）病久者宜滋阴补肾或健脾为主。
（3）柴胡、五味子相合对于大肠杆菌感染者效果显著。
（4）大量紫草对于小便中大量脓球作用很好。成人用量每剂需30g。
（5）大剂量生甘草治疗尿道炎证之茎中憋胀，尿路不畅作用很明显，与川牛膝相合，效果更显著。但甘草需每剂30g。必与木通5g，竹叶6g相伍。否则容易产生水肿之副作用。
（6）萹蓄、瞿麦、九节茶均为消炎利尿之常用品。
（7）萆薢利湿通淋，治疗小便混浊，淋如膏脂之膏淋必不可少。膏淋病久，脾肾虚弱者，常选生山药、芡实相合与生龙牡相伍。
（8）藕节、小蓟、白茅根清热利水，通淋止血。是余治疗血淋首选药。
（9）石淋即尿路结石，石韦、海金沙、金钱草、冬葵子排石利尿，是治疗石淋证的必选药。
（10）补中益气汤是治疗中气虚弱淋证的常用方，余以此方加入沉香、莱菔子，通淋之功更佳。
（五）证治经验
1.湿热淋湿热淋常见于急慢性尿路感染。证见小便急结，短赤涩痛，伴会阴部胀痛，肛门下坠，少腹胀满不适，腰部酸痛或刺痛。甚者可见发热恶寒，全身肌肉酸痛。舌红苔黄腻，脉滑数。尿检可见脓球、白细胞或红细胞。血检：血中白细胞增高。治则：清热利湿通淋法。方药：八正散加减。药物组成：木通10g、车前子30g（布包）、萹蓄10g、瞿麦10g、滑石10g（布包）、甘草20g。少腹急结时加川楝、王不留、炒莱菔子；尿中有脓球加紫草、柴胡、五味子；有红细胞加白茅根；发热恶寒者可合麻黄连翘赤小豆汤，必要时加用西药抗生素静脉滴注。
2.水热互结（尿路感染合并心悸失眠）心阴不足有热，膀胱气化失常。水液停留膀胱，水热互结于膀胱。既有心阴不足之口渴、心悸、燥热、舌红苔少证，也有水热互结水道不利之小便涩痛、尿急症。脉多滑数。治则：滋阴清热利水法。方药：猪苓汤，猪苓15g、泽泻10g、茯苓30g、阿胶10g（烊化）、滑石10g（布包）、甘草30g、生地黄10g。
3.心火淋证（尿路感染合并口舌生疮）证见尿急尿频，尿道口灼痛，伴发口舌生疮。舌红苔薄黄，脉滑数。治则：清热泻火通淋法。方药：导赤散，生地黄10g、木通6g、竹叶6g、甘草30g。口舌生疮加黄连；尿道痛者加川牛膝、琥珀（分冲）；尿道痒者加白鲜皮。
4.阴虚火旺（慢性尿路感染）证见淋证迁延日久不愈。腰膝酸软，骨蒸烦热，尿后尿道涩痛。或脚手心烫，尿色淡红。舌红苔黄或舌红苔少。脉沉细数。治则：滋阴补肾。方药：知柏地黄汤加味，知母30g、黄柏30g、生地黄10g、山药20g、山茱萸15g、牡丹皮12g、泽泻10g、茯苓30g、虎杖20g、甘草20g、川牛膝10g。骨蒸加地骨皮、青蒿；尿中带血者加女贞子、墨旱莲。
5.浊淋常见于急性尿路感染，和前列腺炎，或妇科带下疾病。证见小便混浊，尿道涩痛。有前列腺炎者可见会阴部胀痛；妇科病者可见阴道灼痛，带下黄色量多有臭味。舌苔黄腻脉滑数。治则：清热利湿，泌别清浊。方药：萆薢分清饮，萆薢30g、菖蒲10g、甘草30g、茯苓30g、乌药10g、益智仁20g、金钱草30g。尿道痛加川牛膝、琥珀（分冲）；会阴部胀痛加甲珠（先下）、皂刺；尿道刺痒加白鲜皮；妇人带下合龙胆泻肝汤。萆薢用到30g。
6.石淋见尿路结石章节。
7.血淋小便赤痛，尿化验可有红细胞，甚则肉眼血尿。可见于尿路外伤和尿路感染。尿路外伤者有明显的外伤史，治疗以活血理伤为主。方药：复元活血汤加味，川牛膝10g、琥珀5g（分冲）、桃仁10g、荷叶10g、柴胡10g、天花粉20g、当归10g、穿山甲10g（先下）、红花10g、大黄10g、甘草10g。肉眼血尿加三七粉（冲服）。
尿路感染者，尿检有除红细胞外，还有大量脓球。有时伴发热恶寒，全身肌肉酸痛，舌红苔黄腻，脉滑数。治则：清热利湿凉血止血法。方药：小蓟饮子，藕节30g、蒲黄10g（布包）、木通6g、滑石（布包）20g、生地黄10g、当归19g、甘草10g、炒栀子10g、竹叶5g、柴胡30g、五味子20g、白茅根30g。脓球加紫草30g；发热恶寒者加黄芩、石膏、知母。
小儿尿道口有炎症者可用生甘草30g煎汤泡患处。
8.肝郁气滞，证型、治则、方药参看癃闭章节。
9.中气不足证见以尿频溲清为主。伴面色白，体倦乏力。劳累后尿频加重。舌苔白，脉沉细。治则：补中益气。方药：补中益气汤。*参10g，黄芪30g，白术12g，陈皮12g，升麻10g，柴胡10g，当归10g，甘草10g，益智仁30g，桑螵蛸10g。便稀加山药、扁豆。
10.膀胱气化不好证见小腹胀满，欲尿无力排出。尿频溲清。舌淡苔白，脉沉细弱。治则：通阳利小便。方药：五苓散。白术10g，泽泻10g，猪苓12g，茯苓30g，桂枝10g。小腹胀满加炒莱菔子。
尿道综合征（膀胱气化失常）
李某，女，43岁，年7月就诊。尿频，小腹胀满，尿后尿道口酸困或灼痛1年多。小便多次化验无异常。医院泌尿科做小便细菌培养亦无特殊意义。诊为尿道综合征，妇科诊为阴道炎，给予阴道冲洗、放药治疗1周均无济于事。目前小便症状同上，伴尿道口发痒，口渴不欲饮水。尿后小腹胀满缓解。舌红苔白，脉沉细。辨证：膀胱气化失常。治则：通阳利尿法。方用加味五苓散服7剂则小便次数减少，小腹胀满消失，尿道口发痒与酸困、灼痛丝毫不减。故痛苦依然。即与前方加白鲜皮30g、川牛膝20g、琥珀6g（分冲）、甘草20g。5剂则诸症均平。加味五苓散药物组成：炒莱菔子30g、白术10g、泽泻10g、茯苓30g、猪苓12g、肉桂5g，文火水煎，上下午分服。
按语：尿道综合征是女性常见的疾病，大多尿培养阴性。虽系小疾，十分痛苦。舌红口渴加知母10g、黄柏30g；尿道发痒加白鲜皮。
压力性尿失禁（中气不足）
张某某，女，47岁，孕2生2，年7月23日初诊。去年年底发现小便次数增多，从晨起到晚间入睡小便约近20次，夜里只小便两次。小腹胀满下坠，活动后加重。每遇咳嗽、打喷嚏，必有小便同时排出，经常湿透短裤。月经期5～10天，量多色淡有血块。泌尿科检查诊为压力性尿失禁。妇科B超检查：子宫内膜增厚。舌红苔黄，脉中关不足，余虚弦。西医诊断：压力性尿失禁。中医辨证：中气不足。治则：补益中气。方药：加味补中益气汤。荷叶10g，*参10g，黄芪30g，炒白术10g，陈皮12g，升麻10g，柴胡10g，当归10g，甘草6g，炒莱菔子20g，官桂10g，桔梗10g、乌药10g，白芍12g。7剂，文火水煎，上下午分服。
二诊：昨日上下午共小便5次，小腹下坠感也减轻许多。但经常小腹胀满，尿意频频。此则膀胱气化不利之象。续服上方与五苓散加炒莱菔子交替服用。共服1月余，小便次数正常，因腹压增高导致遗尿的现象消失。
按语：妇人压力性尿失禁，多属中气不足，气化失常。证见小腹胀满且坠，尿频，无涩痛，有时可见咳则遗尿，舌红苔白，脉中关不足。其中尿频加小腹下坠或中关脉不足是该病的主症。治疗除补益中气外，还可用一味黄芩汤。黄芩30g，文火水煎。效果亦很好。尤其对咳则遗尿颇有疗效。
水火未济小便涩痛
陈某，女，65岁，年11月就诊。小便淋漓涩痛1年余，中西求治多方效果不佳。细阅病历，中药多属八正、导赤之类，西药多系沙星类与呋喃坦啶。目前一日夜小便十四五次，便时点滴不畅，肌肤啬啬畏寒，汗毛矗立，尿道口痛，畏寒，大便稀溏。阴道干涩灼痛。小便化验数次均属正常。舌红苔少，脉沉细。辨证：余以加味滋肾通关汤7剂后小便症状消失。处方：知母20g、黄柏20g、肉桂10g、栀子10g、柴胡10g、川牛膝10g、甘草20g。7剂，文火水煎，上下午分服。
按语：该证亦可见于老年前列腺肥大证，老年人阴精受损，阳不潜藏，浮越于上，肾中阳气不足，气化失常，则见尿道不利，畏寒、大便稀溏，腰膝酸软。或虚阳浮越之燥热、脸色潮红。
妇人常有阴道干涩灼痛。方中知母、黄柏、滋阴泻火，肉桂引火归原。阴道干涩者加柴胡10g、栀子10g；尿道痛加川牛膝20g、甘草20g。
尿频案
刘某某，女，53岁，年3月4日初诊。患类风湿关节炎多年，每日服强的松10mg维持。近半年来小便频数，小腹急结胀满常有尿意。数分钟至数小时小便一次均可，但尿意逼人。故小便次数无法统计。无涩痛混浊。数次尿检均无异常发现。病初以为激素所致，西医泌尿科、妇科屡治不效。建议中医治疗。诊见患者：小便症状同前所述，伴肢冷畏寒，关节遇寒痛甚，得热则减。舌红胖有齿痕，边尖有瘀点，苔薄白。辨证：膀胱气化失常。治则：温阳化气。方药：加味五苓散。白术10g、泽泻10g、茯苓20g、猪苓12g、肉桂10g、炒莱菔子30g、丹参30g。5剂，文火水煎，上下午分服。二诊：药后小腹顿感舒适，一上午小便两次即可，无尿意逼人之感。活动后耻骨痛，小腹胀满即有尿意，休息后减轻。续服上方加人参10g（另煎），炙黄芪15g、桔梗10g、穿山甲10g（先下）。5剂，煎服法同煎。半月后来诊，小便症状与小腹胀满消失，要求给以中药丸剂治疗。
按语：尿频可分肾气虚、膀胱气化失常、脾气虚、湿热下注。肾气虚。脾气虚、湿热下注者以麻黄10g、益智仁30g、菖蒲10g、桑螵蛸10g组成的尿频方为主方。（小儿用量酌减）。伴有小便短赤，尿液臊味扑鼻，是湿热下扰膀胱。加黄柏、瞿麦、萆薢。伴自汗纳差，面色萎黄，大便稀溏为脾气虚，加*参、黄芪、山药。舌红苔少，口渴，手脚心烫，要滋养阴分。合滋肾通关汤：知母10g、黄柏30g、肉桂10g，（小儿用量酌减）。膀胱气化失常者，证见尿意频频，小腹胀满，尿量少。或见尿时淅淅恶寒。治则通阳利小便。方药：五苓散加炒莱菔子。药物组成：白术10g、泽泻10g、茯苓30g、猪苓15g、桂枝10g、炒莱菔子30g。（小儿用量酌减）。
小儿尿频可见到先天禀赋不足，骨弱肌瘦之肾气不足证。治以本方合六味地黄汤。
小儿遗尿证治经验
小儿昼日活动量大，夜里睡眠较深，偶尔出现遗尿现象，不足为患。连续数次或数月不愈者方需治疗。
小儿梦中遗尿或不梦而尿。临床见到肾气虚、脾气虚、心神不守三证。肾气虚、脾气虚治疗方药可参阅尿频章节。
心神不守
小儿心肾功能发育还未完善，发育之际，生气勃勃，心阳易动，心神失守，心火下迫膀胱而梦中遗尿。余常以调和阴阳，安神镇静之桂枝龙骨牡蛎汤取效。桂枝加龙骨牡蛎汤方药组成：桂枝8g、白芍10g、甘草10g、干姜6g、大枣2枚、生龙骨30g（先下）、生牡蛎30g（先下）。
遗尿
毛某某，男，13岁。年1月初诊。患儿自幼遗尿，长大后则知每次遗尿前均做梦小便。醒后才知尿于床上。几乎夜夜如是。舌红苔白，脉细数。方药：桂枝10g、白芍10g、甘草10g、煅龙牡各30g（先下）、桑螵蛸30g、益智仁10g、大枣2枚、生姜6g。7剂，水煎服。每晚睡前服一丸桂附八味丸。
二诊：1周来遗尿3次。遗尿次数较前减少。守方续服1周后遗尿未再发现。嘱其续服桂附八味丸巩固随诊。
按语：先天禀赋不足，是该例患者的基本病机，故以桂附八味丸缓图而收全功。
小儿遗尿
王某，男，7岁，年2月就诊。发现梦中遗尿2年，1周约尿床3～4次，于是晚间不敢吃喝。熟睡时若有尿意，即梦中四处寻求可尿之处，终于如意放心小便，即尿于床上。次晨醒后羞愧至极。屡经缩泉汤、金匮肾气丸治疗不见功效。舌红苔白，脉细。辨证：心神失守、心火下迫膀胱。治则：调和阴阳、安神镇静。方药：桂枝加龙骨牡蛎汤。桂枝10g、白芍15g、甘草6g、黄连5g、大枣2枚、生龙牡各30g（先下）、益智仁30g、水蛭1g（分冲）。文火水煎，上下午分服，共服10剂，5日未见尿床。后以上方研成散剂，每日3次，每次3g，共服1月。尿床未见发生。
按语：土鳖虫、水蛭。治疗小儿遗尿效果甚好，可用于小儿遗尿的各类证型中。
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